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INABA入れ歯専門歯科室

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稲葉歯科医院への入れ歯相談のお申し込み、お問い合わせをされる方は、
下記のフォームに必要事項を入力して送信ください。
内容を確認後、院長または担当者よりご連絡・ご返答させていただきます。
メールでのご相談にも、丁寧に対応させていただきます。
遠慮なくご記入ください。
※お電話で直接予約される場合は、「入れ歯治療専門サイトを見た」と伝えていただくと、スムーズにご予約いただけます。
【電話番号:03-6659-5963】
※お口の中の状態は患者様によって異なりますので、治療費の概算につきましては、受診後のご提案となります。

内容
予約希望の方の種別
お名前
(イニシャル・匿名可)
フリガナ
(イニシャル・匿名可)
年齢
性別
希望連絡方法
メールアドレス
電話番号
ご相談内容・その他

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患者様がオプトアウトをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。※オプトアウト:広告やメールの受け取りを拒否する意思を示すこと。

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